​李小秋教授：以病理诊断为基石，叩开淋巴瘤个体化诊疗大门｜第七届苏州淋巴瘤高峰论坛

仅供医学专业人士阅读参考

由于免疫系统的复杂性，长期以来，淋巴瘤的病理诊断一直是临床工作的难点之一。随着免疫学与分子生物学的发展，淋巴肿瘤复杂的生物学特性不断被揭示。

3月27日，在第七届苏州淋巴瘤高峰论坛主会场，复旦大学附属肿瘤医院病理科的李小秋教授就分子生物学在淋巴瘤病理诊断中的应用做了相关汇报。医学界血液频道整理了精彩内容，以飨读者。

弥漫性大B细胞淋巴瘤（DLBCL）的分子分型进展

DLBCL是一类高度异质的非霍奇金淋巴瘤，表现为弥漫生长、具有成熟B细胞表型以及大细胞形态，可以分为多种亚型。

▌ 基于细胞起源，以GCB和ABC亚型为基础的分型进展

最早的DLBCL基因表达谱分型为2000年发表在Nature杂志的GEP分型，根据细胞起源（COO）进行分型，将DLBCL分为3种亚型，即：生发中心B细胞样（GCB）DLBCL；活化B细胞样（ABC）DLBCL，以及未能确定细胞来源的第三型。

此后，有人尝试用免疫组化的方法（例如：Hans分类）检测DLBCL的GCB和非GCB样表型，但免疫组化的分类模型特异性、重复性均较低，2014年，研究人员使用NanoString技术通过对20个基因信使RNA（mRNA）表达进行检测，对DLBCL患者进行COO分型，即：1）ABC-DLBCL、2）GCB-DLBCL、3）不能分类，其结果与GEP分型吻合度高达95%，无需逆转录及其他酶促反应即可直接读取mRNA表达量，且能检测石蜡包埋肿瘤组织样本。

但NanoString技术检测成本仍然较高，李小秋教授所在中心研发了一种基于实时定量基因扩增荧光检测系统（qPCR）的方法对有限数量基因表达进行检测，并得到了与GEP分型具有较高一致性的结果，有较好的临床预后相关，且实验操作也相对简易，这一基于可及性较高的PCR技术的检测方法有望成为DLBCL分子分型诊断的新工具。

不但如此，DLBCL基因表达谱研究，或可用于指导治疗。Blood杂志曾发表一篇研究，根据免疫微环境对DLBCL患者进行分型，A组免疫微环境改变比较复杂，B组的免疫免疫微环境比较单纯。结果发现两组对R-CHOP的治疗反应无显著差异，但两组对于免疫调节剂Avadomide的反应，A组效果明显优于B组。

尽管如此，基于基因表达谱的分型仍不能解决或解释DLBCL复杂的异质性。2018年，Schmitz R等人根据基因突变、染色体异位及拷贝数异常等因素，基于基因异常特征构建了“4分类”模型，将DLBCL分为：

• MCD亚型（以MYD88L265P和CD79B共突变为主要特点）

• BN2亚型（以BCL6融合和NOTCH2突变为主要特点）

• N1亚型（以NOTCH1突变为主要特点）

• EZB亚型（以EZH2突变和BCL2易位为主要特点）

其中MCD和N1亚型多起源于ABC-DLBCL亚型；EZB亚型多起源于GCB-DLBCL亚型，BN2亚型则在ABC-DLBCL、GCB-DLBCL亚型和不能分类的亚型中均占有一定比例。该研究显示，这一模型有助于46.6%的DLBCL患者根据MCD、BN2、N1和EZB亚型的基因表达来进行预后评估。

几乎同时，Chapuy B等人根据基因突变、体细胞拷贝数变化和结构变异相关数据，将DLBCL分为五个不同基因亚型及未明确遗传驱动因素的亚型：

• C1型（以BCL6易位和NOTCH2路径突变为主要特点，对应于BN2亚型）

• C2型（存在TP53双等位基因失活，影响染色体稳定性和细胞周期，与ABC/GCB来源无关）

• C3型（以BCL2易位和CREBBP2、EZH2、KMT2D、TNFRSF14突变为主要特点，对应于EZB亚型）

• C4型（主要为SGK1、HIST1H1E、NFKBIE、BRAF和CD83突变，多为GCB-DLBCL病例）

• C5型（主要为CD79B、MYD88L265P、ETV6、PIM1和TBL1XR1突变，多为ABC-DLBCL病例，对应于MCD亚型，原发中枢神经系统及睾丸的DLBCL患者在此亚型中常见）

• C0型（缺乏明确的遗传驱动因素）。

总体而言，C0、C1和C4亚型患者预后较好，而C3和C5亚型患者预后较差。另外，在ABC-DLBCL亚型中，C1亚型患者的预后明显优于C5亚型，而在GCB-DLBCL来源中，C4亚型患者的预后优于C3亚型。

真实世界研究验证分子亚型及与预后

Lacy SE等人通过对293个基因进行靶向测序，分析了基于人群队列的928例DLBCL患者的基因突变特征，根据研究结果，将患者归类为未分类亚型（NEC）及五个分子亚型：

• MYD88亚型（以MYD88L265P、PIM1、CD79B的突变为主，以ABC-DLBCL来源为主，且大多数原发中枢神经系统、睾丸和乳腺的DLBCL患者存在于此亚型中）

• BCL2亚型（以EZH2、BCL2、CREBBP、TNFRSF14、KMT2D和MEF2B的突变为主，主要为GCB-DLBCL来源，也有部分高级别淋巴瘤病例，且滤泡性淋巴瘤转化而来的DLBCL患者多存在于此亚型中）

• SOCS1/SGK1亚型（主要包括SOCS1、CD83、SGK1、NFKBIA、HIST1H1E和STAT3突变，以GCB-DLBCL来源为主，且大多数原发纵隔DLBCL患者存在于此亚型中）

• TET2/SGK1亚型（主要包括TET2、SGK1、KLHL6、ZFP36L1、BRAF、MAP2K1和KRAS突变，以GCB来源病例为主）

• NOTCH2亚型（主要包括NOTCH2、BCL10、TNFAIP3、CCND3、SPEN、TMEM30A FAS和CD70突变，以ABC-DLBCL、GCB-DLBCL和不能分类来源的病例共同组成，与边缘区淋巴瘤具有相似的生物学特性)

其中，MYD88亚型预后最差，5年OS率为42%；BCL2、SOCS1/SGK1和TET2/SGK1亚型预后良好，5年OS率分别为64.9%、62.5%、60.1%；而NOTCH2和NEC亚型的预后介于二者之间。

这项真实世界大规模研究，证实了DLBCL不同分子亚型的客观存在，并深入探讨了不同分子亚型与临床因素相互作用对患者预后的影响，为DLBCL实现基于分子亚型的精准治疗提供了研究基础。

双打击DLBCL（DHL）/双表达DLBCL（DEL）病理进展

DHL指具有c-MYC和BCL2和/或BCL6基因重排的DLBCL。DHL占新诊断DLBCL的5%~10%。DEL是指经免疫组化检测，伴有c-MYC和BCL2蛋白高水平共表达的DLBCL（不包括BCL-6）。DEL占新诊断DLBCL的21%~34%。DHL和DEL采用标准R-CHOP治疗，预后不佳。

研究发现有无DHL的患者，其细胞起源分型是不一样的，其中DHL患者27%为GCB，远高于其他DLBCL患者。

2020年，一项研究发现，将DEL诊断标准的MYC阳性阈值由原来的50%瘤细胞阳性提升到70%瘤细胞阳性，不但病理医生之间的诊断可重复性大为提高，且与总生存（OS）和无进展生存（PFS）相关性更强，可能更具临床价值。

李小秋教授团队发现，在DLBCL中，MYC过表达可能还与BCR信号调节存在相关性。简言之，BCR通路活化会导致MYC过表达，反之，MYC过表达也可以促进BCR信号路径活化。Phoenix研究提示抑制BCR信号通路或许能克服DLBCL中MYC相关负性相关预后因素。在临床试验中也看到伊布替尼联合R-CHOP可以克服MYC早期不良预后，但其作用机制仍有待进一步研究阐明。

外周T细胞淋巴瘤（PTCL）病理进展

中国PTCL常见的亚型为鼻型结外NK/T细胞淋巴瘤（NKTCL）、外周T细胞淋巴瘤，非特指型（PTCL，NOS）、血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤（AITL）、ALK阳性以及ALK阴性的间变大细胞淋巴瘤（ALCL）等。

PTCL生物学异质性极大，不但不同亚型的基因表达谱存在较大差异，同一亚型（例如：ALK阴性的ALCL、PTCL，NOS）内部，不同遗传学改变的肿瘤，生物学特点和治疗反应也有较大差异。AITL遗传学改变牵涉部分表观遗传相关基因（TET2、IDH2和DNMT3）和RHOA基因突变，表观遗传相关药物已被试用于此类疾病的治疗。Heavican TB等发现PTCL，NOS可以分为预后较差的GATA3亚组和预后相对较好的TBX21亚组，PTCL-GATA3常有CDKN2A/B-TP53轴及PTEN-PI3K路径抑瘤基因突变，以及STAT3和MYC基因获得或扩增，而PTCL-TBX21则常有细胞毒相关基因以及调节DNA甲基化基因异常。日本学者也发现，存在TP53/CDKN2拷贝异常的PTCL，NOS，预后非常差。

PTCL的临床治疗近年来也取得部分进展，但总体而言，尚未获得大的突破，单药治疗效果有限，总体疗效也不乐观。

总结：近年来，基于淋巴瘤遗传学特征的新型分子分型研究逐渐开展，并叩开淋巴瘤精准诊疗的大门。但是，如何将这些研究新进展成功转化到临床应用，从而实现淋巴瘤个体化的精准治疗并切实提高治愈率？我们仍需更加系统的基础和临床研究来回答和验证。

专家简介

李小秋教授

• 主任医师、教授、博士生导师

• 复旦大学附属肿瘤医院病理科副主任、淋巴造血病理专科负责人

• 中国抗癌协会淋巴瘤专业委员会副主任委员

• 中国抗癌协会血液肿瘤专业委员会常务委员

• 中国临床肿瘤学会（CSCO）抗淋巴瘤联盟常务委员

• 中华医学会病理学分会淋巴造血系统病理学组顾问

• 中华医学会肿瘤学分会淋巴血液学组委员

• 中国医疗保健国际交流促进会病理专业委员会常务委员

• 上海市抗癌协会淋巴瘤专业委员会副主任委员

• 《世界卫生组织头颈部肿瘤分类》（第4版，2017）和《世界卫生组织消化系统肿瘤分类》（第5版，2019）编委

本文首发：医学界血液频道

本文作者：钱多乐

本文审核：李小秋教授

责任编辑：Amelia

【文末福利】

“实现淋巴瘤个体化精准诊疗，您认为目前最亟待解决的问题是……？”

评论区留言，

即可获得：

帆布袋或笔记本一个！

连续被“精选”一周，

还有机会获得医学界鼠标一个！

版权申明

 本文原创  欢迎转发朋友圈

- End -